為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（以下簡稱“新國十條”）精神，提升健康保險服務(wù)保障水平，金融監(jiān)管總局近日印發(fā)了《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）。

《意見》首次提出，支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，并全面開展人壽保險責(zé)任與護(hù)理支付責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)，同時支持監(jiān)管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務(wù)。

金融監(jiān)管總局有關(guān)司局負(fù)責(zé)人表示，健康保險在持續(xù)快速發(fā)展的同時，產(chǎn)品形態(tài)單一、行業(yè)經(jīng)營能力不足、基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展不及預(yù)期、與醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同不夠等階段性問題也逐步顯現(xiàn)，制約了服務(wù)保障水平的提升?！兑庖姟丰槍π缘貎?yōu)化現(xiàn)有政策，打通卡點(diǎn)堵點(diǎn)，明確健康保險未來方向和發(fā)展重點(diǎn)，正本清源，推動高質(zhì)量發(fā)展。

四大險種分類施策

《意見》明確，健康保險未來一段時間發(fā)展的總體思路和階段性目標(biāo)，即到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進(jìn)一步發(fā)揮。團(tuán)體健康保險和個人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。健康保險監(jiān)管制度體系更加健全，監(jiān)管效能充分體現(xiàn)。

《意見》分別對健康保險的主要險種，即商業(yè)醫(yī)療保險、商業(yè)長期護(hù)理保險、失能收入損失保險和疾病保險等四大類險種的發(fā)展重點(diǎn)進(jìn)行規(guī)劃。

對于商業(yè)醫(yī)療險，《意見》要求，積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險保障范圍。值得關(guān)注的是，《意見》首次提出，支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，豐富服務(wù)形態(tài)。

業(yè)內(nèi)人士分析，開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的目的是鼓勵居民盡早為自身健康保障做好準(zhǔn)備，做到早規(guī)劃、多投入、持續(xù)積累。未來，該賬戶可以對接廣泛的健康服務(wù)場景，涵蓋醫(yī)療服務(wù)、藥品購買以及康復(fù)護(hù)理等相關(guān)項(xiàng)目。

對于商業(yè)長期護(hù)理保險和失能收入損失保險，《意見》明確，積極對接居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理需求，提供現(xiàn)金給付與護(hù)理服務(wù)相結(jié)合的保險服務(wù)。

長期以來，我國商業(yè)護(hù)理保險以現(xiàn)金賠付為主。然而，許多失能人員更迫切的需求是獲得專業(yè)、持續(xù)的照護(hù)服務(wù)，而非單純的資金補(bǔ)償。

平安健康險總經(jīng)理助理、總精算師丁雯表示：“我們調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，老年人對護(hù)理服務(wù)的需求非常強(qiáng)烈。當(dāng)他們行動不便或需長期臥床時，無論是康復(fù)護(hù)理還是居家照護(hù)，都高度依賴專業(yè)人力和服務(wù)支持。”她認(rèn)為，此次《意見》將激勵保險公司加快建立自有服務(wù)能力或搭建服務(wù)平臺，為客戶提供更具價值的綜合解決方案，滿足其個性化、專業(yè)化的照護(hù)需要，提升服務(wù)實(shí)效與用戶體驗(yàn)。

此外，《意見》還提出，全面開展人壽保險責(zé)任與護(hù)理支付責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)，支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉(zhuǎn)換為護(hù)理費(fèi)用支出。據(jù)悉，該項(xiàng)業(yè)務(wù)此前為試點(diǎn)，現(xiàn)已調(diào)整為常態(tài)化經(jīng)營，支持被保險人在發(fā)生失能等情形時，將其持有的人壽保險保單轉(zhuǎn)換為長期護(hù)理保障，提前給付部分身故保險金用于支付護(hù)理費(fèi)用。

對于疾病保險，《意見》提出，支持監(jiān)管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務(wù)。丁雯分析，此類產(chǎn)品在香港市場廣受歡迎，引入境內(nèi)市場，一方面有助于滿足消費(fèi)者多元化需求，另一方面也順應(yīng)了當(dāng)前低利率環(huán)境下的市場發(fā)展需要。在當(dāng)前低利率環(huán)境下，傳統(tǒng)固定收益型保險產(chǎn)品吸引力有所下降。分紅型產(chǎn)品通過將保障功能與浮動收益相結(jié)合，既提供長期健康保障，又具備一定的保單價值增長潛力，有助于提升健康險產(chǎn)品的綜合競爭力，進(jìn)一步激發(fā)市場活力。

推動健康風(fēng)險減量

《意見》提出，推動健康保險與健康管理融合發(fā)展。構(gòu)建“事前預(yù)防、事中管理、事后保障”相結(jié)合的新型健康服務(wù)保障體系。支持通過提供醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)的形式履行對被保險人的健康保障責(zé)任，推動全社會健康風(fēng)險減量和人民群眾健康素質(zhì)提升。

在增強(qiáng)健康保險公司核心競爭力方面，《意見》也提出，探索符合健康保險特點(diǎn)的發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營模式，深耕健康管理，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合。支持監(jiān)管評級良好的健康保險公司，試點(diǎn)提高健康管理在健康保險產(chǎn)品凈保費(fèi)中的成本分?jǐn)偙壤舷蕖?/span>

中央財經(jīng)大學(xué)中國精算科技實(shí)驗(yàn)室主任陳輝表示，在人口老齡化和醫(yī)療需求持續(xù)增長的背景下，健康管理側(cè)重于事前干預(yù)與事中管理，與保險的事后賠付功能形成互補(bǔ)，有助于為客戶構(gòu)建覆蓋全生命周期的風(fēng)險管理體系。同時，通過整合健康數(shù)據(jù)，保險公司可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)險評估和差異化定價，促進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新，有效降低發(fā)病率與賠付成本，提高保障效能。

丁雯則表示，許多老年人面臨“三高”、康復(fù)護(hù)理、慢病管理等健康需求，急需持續(xù)、專業(yè)的服務(wù)介入。根據(jù)現(xiàn)行監(jiān)管規(guī)定，健康管理服務(wù)成本合計不得超過凈保費(fèi)的20%。突破這一上限，有利于拓展健康管理服務(wù)能力和服務(wù)深度。“作為專業(yè)健康保險公司，我們也希望能夠更多地發(fā)揮服務(wù)的價值，把之前在醫(yī)療資源、風(fēng)險管理和健康干預(yù)方面積累的專業(yè)能力充分整合與運(yùn)用，打造健康管理特色業(yè)務(wù)模式。”

更好服務(wù)健康中國戰(zhàn)略

健康保險為被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生而導(dǎo)致的財務(wù)損失提供保障，是保險業(yè)發(fā)揮筑牢社會保障網(wǎng)功能的重要險種，連接醫(yī)療衛(wèi)生等產(chǎn)業(yè)，關(guān)系國計民生。

據(jù)了解，2024年我國商業(yè)健康保險保費(fèi)收入合計近萬億元，2025年上半年保費(fèi)收入6223億元，近10年年均增速約20%，累計支付賠款2.6萬億元，目前還積累了超過2.5萬億元的長期責(zé)任準(zhǔn)備金，成為人民群眾未來健康保障的堅(jiān)實(shí)儲備。

隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和健康中國戰(zhàn)略的推進(jìn)，人民群眾健康保障需求日益提升，健康保險重要性不斷增強(qiáng)。如何以健康保險高質(zhì)量發(fā)展服務(wù)健康中國戰(zhàn)略？

在受訪的業(yè)內(nèi)人士看來，從行業(yè)層面看，風(fēng)險管控與數(shù)據(jù)獲取是制約其可持續(xù)發(fā)展的難點(diǎn)。保險定價依賴精算模型，但關(guān)鍵的健康、醫(yī)療和理賠數(shù)據(jù)多由醫(yī)保部門或第三方掌握，保險公司難以獲取完整數(shù)據(jù)，導(dǎo)致產(chǎn)品設(shè)計、定價和風(fēng)控不精準(zhǔn)。從宏觀層面看，商業(yè)健康保險在國家醫(yī)療保障體系中的定位尚不清晰。隨著醫(yī)療費(fèi)用上漲、醫(yī)?；饓毫哟?，急需明確其戰(zhàn)略地位，加強(qiáng)政策支持，真正發(fā)揮其保障作用。

金融監(jiān)管總局也明確了下一步的工作重點(diǎn)。上述有關(guān)司局負(fù)責(zé)人表示，一是積極與其他部門溝通協(xié)調(diào)，持續(xù)為健康保險發(fā)展?fàn)I造良好政策環(huán)境。二是加快研究出臺浮動收益型健康保險等配套業(yè)務(wù)細(xì)則，督促各保險公司落實(shí)《意見》要求，豐富產(chǎn)品供給，更好地滿足人民群眾對高質(zhì)量健康保障的需求，為推動健康產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展貢獻(xiàn)更多力量。三是強(qiáng)化健康保險業(yè)務(wù)監(jiān)管，保持對違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢，切實(shí)保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益。

（記者 朱艷霞 | 編輯 王夢縈）